ЗАЯВЛЕНИЕ в полицию

«___»_________ 20___ г. в ____ ч. ____ мин. по адресу: _______________ произошло следующее: _______________ (указать обстоятельства произошедшего).

В результате указанных действий мне причинён ущерб в размере ____________ руб., что подтверждается _______________.

В действиях _______________ усматриваются признаки состава преступления (правонарушения), предусмотренного ст. ____ УК РФ (КоАП РФ).

На основании изложенного, ПРОШУ:

1. Принять меры по данному факту, провести проверку в порядке ст. 144-145 УПК РФ.

2. Привлечь виновных лиц к предусмотренной законом ответственности.

3. О принятом решении уведомить меня в установленный законом срок.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие доводы заявления.